2. La responsabilidad profesional de los médicos [arriba] -
Este trabajo pretende abordar la problemática que presentan los casos en los que se discute los alcances de la responsabilidad de los profesionales de la psiquiatría. Para ello, consideramos menester encuadrar primeramente el capítulo de la responsabilidad profesional médica dentro de uno de los dos sistemas examinados en el acápite anterior, para después poder enfocarnos de lleno al tema que nos ocupa.
Trigo Represas define la responsabilidad profesional como “aquélla en la que incurre una persona que ejerce una profesión, al faltar a los deberes especiales que ella le impone”. Ello implica que “todo individuo que ejerce una profesión está obligado a poseer los conocimientos teóricos y prácticos propios de ella, debiendo poner en su conducta la previsión y la diligencia necesarias, pues de lo contrario responde de los daños y perjuicios que causare, sin que esta responsabilidad profesional civil pueda ser un obstáculo al progreso de la ciencia o la iniciativa, siempre que en la apreciación de la existencia de la culpa se tengan en cuenta las necesidades de la actividad y los usos”[ix].
El médico, como cualquier otro profesional especializado en una ciencia u oficio, está obligado a observar, en primer término, todas aquellas reglas o principios que hacen al ejercicio o desempeño de su especialidad, pero no ha de deducirse de ello que frente a la culpa de derecho común –noción de contenido invariable y genérico– exista otra de significado particular, propia de esta categoría o de los profesionales en general. La culpa profesional no es distinta de la prevista en el art. 512 del Código Civil, ni existen razones que justifiquen limitar la responsabilidad a los supuestos de culpa grave[x], ya que no existe norma alguna que permita formular esa distinción sino, por el contrario, pautas claras que llevan a la convicción contraria, como son los arts. 902 y 903 del mencionado código.
El encuadramiento de la culpa profesional ha motivado diversas y variadas interpretaciones doctrinales y jurisprudenciales, a lo que se suma la trascendencia social del tema en examen. La diferencia sustancial radicará en que exista o no un contrato entre el profesional y la víctima, instrumento que permitirá hablar de responsabilidad civil contractual o extracontractual.
En particular, en el caso de los profesionales dedicados al arte de curar, la mayoría de los supuestos encuadra, generalmente, en el ámbito de la responsabilidad contractual. Sin embargo, existen casos en los que se abre la vía de responsabilidad extracontractual, con la consecuencia lógica de la aplicación del art. 1109 del Código Civil, cuyo primer párrafo establece que “Todo el que ejecuta un hecho, que por su culpa o negligencia ocasiona un daño a otro, está obligado a la reparación del perjuicio. Esta obligación es regida por las mismas disposiciones relativas a los delitos del derecho civil”. Algunos de tales supuestos serían, por ejemplo, los de daños reclamados por damnificados indirectos no contratantes, el contrato nulo por objeto ilícito, la atención espontánea de un paciente que no hubiera prestado su consentimiento (o inclusive si se hubiera negado), los servicios prestados en razón de un imperativo legal o administrativo, etc.
En líneas generales diremos que la culpa del médico no se presume, sino que el hecho injurioso debe ser probado por quien alega el daño. Esto ha llevado a la doctrina mayoritaria a sostener que, frente al paciente, éste asume una obligación de medios, que se reputará cumplida si se adopta la debida prudencia o diligencia (por contraposición a las obligaciones de resultado, en las cuales no resulta menester demostrar la culpa del incumplidor). Sin embargo, se ha sostenido que no hay una derogación de la presunción de culpa, sino que como el incumplimiento se demuestra a través de la prueba de la culpa, no hay necesidad de recurrir a dicha presunción cuando el daño resulta claramente probado. En todo caso, el profesional podrá eximirse de responsabilidad si demuestra su falta de culpa, esto es, que adoptó la conducta que de él se esperaba, o que medió suficiente prudencia o pericia en el obrar. Por el contrario, la imprudencia, negligencia o impericia actuarán como factores subjetivos de atribución de la culpa –o dolo, si se demostrase la intención de dañar- que motivarán la procedencia de la indemnización.
Agregamos, por nuestra parte, y siguiendo el criterio adoptado en el Código Civil comentado por Belluscio[xi], que no todas las obligaciones a cargo de los profesionales del arte de curar tienen las mismas características, pues si la obligación no cumplida trajera aparejado un determinado resultado (por ejemplo, consecuencias de la omisión del deber de vigilancia de un paciente), cabría discutir si nos encontramos frente al incumplimiento de una obligación de medios o de resultado. La diferencia no es menor, ya que de ella se derivarán las consecuencias indemnizatorias, en función de que quepa o no presumir la culpa, tal como lo veremos al examinar la responsabilidad de los psiquiatras y psicólogos, materia en la cual nos encontramos ahora en condiciones de adentrarnos.
El problema de la responsabilidad del psiquiatra se plantea cuando se ocasiona un daño a la salud del paciente, ya sea por incumplimiento del vínculo obligacional preexistente o por infracción del deber general de prudencia y diligencia. Se trata de un tema espinoso que roza aspectos neurálgicos.
En efecto, el psiquiatra es un profesional rodeado por un aura particular. Su figura aparece como la de un confesor paternal ante el paciente, quien espera, confía y delega en aquél -en buena medida- sus propias decisiones y, por lo general, recibe la respuesta adecuada a sus necesidades.
Ahora bien, el sistema jurídico ha ido construyendo un sistema de protecciones que se vinculan, fundamentalmente, con la preservación de los derechos del paciente de decidir sobre su persona, de ser debidamente informado, consultado, escuchado y respetado en su privacidad.
La sociedad actual exige un marco protector para el ejercicio adecuado de la psiquiatría y, al mismo tiempo, para promover una tutela efectiva de los derechos de los pacientes con afecciones mentales. Por este motivo parece oportuno encarar el estudio de los correspondientes deberes médico-psiquiátricos y la responsabilidad civil derivada del incumplimiento o el defectuoso cumplimiento de las obligaciones asumidas, tanto en el contexto del contrato como en los supuestos extracontractuales. Es este esquema se debería estructurar el sistema de la responsabilidad civil de los profesionales de la psiquiatría.
Los deberes específicos del psiquiatra comprenden una obligación principal que se traduce en un servicio de atención eficaz elaborado a partir de un diagnóstico y tratamiento adecuados para el paciente, y en deberes accesorios que aseguran la vigencia de derechos personalísimos de aquél, tales como: dignidad, libertad, vida y salud, tanto como de sus contenidos y derivaciones: deberes de información, de confidencialidad, de comunicación, de evitar internaciones innecesarias o abusivas, de protección a terceros y de seguridad.
Habremos de examinar someramente los principales deberes del profesional médico que nos ocupa para luego detenernos en el deber de seguridad o custodia, tema central a desarrollar en este trabajo.
I.- Deber de Asistencia Psiquiátrica.
Este deber importa la obligación del psiquiatra, como profesional, de poner a disposición del paciente el máximo cuidado, habilidad y conocimiento disponibles, tendientes a su curación. Implica obrar con la debida diligencia según las reglas de la ciencia psiquiátrica vigentes en el momento de la prestación[xii].
El adecuado servicio de atención psiquiátrica incluye un correcto juicio diagnóstico y una terapéutica eficaz hasta el momento del cese de la relación.
Es dable destacar que en el ámbito de las afecciones mentales, el tema del diagnóstico y el tratamiento es muy complejo por la diversidad y heterogeneidad de escuelas y técnicas reconocidas. Existen variadas psicoterapias, distintas técnicas para medicar y disímiles criterios sobre salud y enfermedad mental. Según se ha sostenido, se trata de actividades plenas de subjetividad, intuición y creatividad del terapeuta. En un mismo contexto y frente a la misma patología, se pueden proponer distintas alternativas válidas. Ante un mismo paciente no existen parámetros objetivos de diagnóstico: la incidencia subjetiva del entrevistador, su experiencia e idoneidad son elementos fundamentales para determinar la conducta debida.
De allí entonces que la posibilidad de responder por incumplimiento del deber de asistencia psiquiátrica debido a fallas del diagnóstico o a errores terapéuticos presente mayores dificultades que en otras especialidades de la medicina[xiii]. En esta rama de la medicina, los errores de diagnóstico suelen generar derivaciones dañosas, pueden ser causa de internaciones injustas, de declaraciones innecesarias o arbitrarias de insania, y pueden provocar una variedad de consecuencias derivadas de la costumbre de emitir diagnósticos “etiqueta”, muchas veces en forma apresurada.
El derecho a la intimidad y el respeto por la privacidad de los pacientes psiquiátricos debe comenzar por un diagnóstico prudente y reflexivo pues al asentarlo en historias clínicas, ficheros, bancos de datos, se transforma en un cartel que marca inexorablemente a las personas[xiv].
A partir de un diagnóstico acertado, el especialista de la salud mental debe disponer el tratamiento terapéutico idóneo, según el estado actual de la ciencia psiquiátrica, tendiente a la curación o a aliviar los efectos de la dolencia del paciente.
II.- Deber de resguardar la confidencialidad.
Se entiende por confidencialidad la certeza dada al paciente de que su privacidad no resultará afectada, y de que se mantendrá en reserva toda la información íntima conocida como consecuencia del tratamiento, que subsiste aún con posterioridad a la resolución contractual. La confidencialidad constituye una norma protectora que garantiza la preservación de informaciones consideradas íntimas o secretas[xv]. Alude al derecho de un individuo de que sus comunicaciones hechas en confidencia no sean reveladas a terceras personas. Este derecho deriva del más amplio derecho a la privacidad, que protege contra las diversas intrusiones en la libertad individual respecto de miradas no deseadas.
En lo que refiere concretamente a la prestación de servicios psiquiátricos, la reserva y la confidencialidad del tratamiento constituyen exigencias genéricas en la práctica médica, reguladas por normas que surgen de los diversos códigos de ética y demás regulaciones públicas de la profesión.
La reserva y la confidencialidad ocupan un importante plano, ya que constituyen además de derechos inherentes a la privacidad del paciente, condiciones ineludibles para la eficacia misma de los tratamientos. En efecto, los profesionales de la salud mental están contestes en que el resguardo de la privacidad constituye requisito para llevar adelante buenos procesos terapéuticos, porque sólo de asegurarse esa condición, el paciente confiará secretos que no revelaría en otras circunstancias.
Avanzar sobre esta reserva implica un supuesto de daño debido al prejuicio social que existe respecto a las personas que reciben tratamientos psiquiátricos. Y si bien en nuestro país el tratamiento terapéutico es un hecho normalmente aceptado, especialmente en la clase media, el perjuicio subsiste respecto de las internaciones psiquiátricas. Y esto acontece en todas las capas sociales.
III.- Deber de informar - Derecho a la comunicación.
El derecho del paciente a ser informado aparece como una protección jurídicamente necesaria para garantizar valores más generales. La información pertinente que el profesional de la salud mental debe a su prestatario incluye las características y modalidades del tratamiento que conviene a la patología diagnosticada y comprende también la variable riesgo-beneficio de las formas de terapia sugeridas, a fin de que el mismo paciente, o en su caso, sus representantes, tengan la posibilidad de una decisión informada. El deber concreto de informar al paciente apunta a obtener, antes y durante el tratamiento, el asentimiento libre para someterse a determinadas prácticas. Este deber específico de información-esclarecimiento garantiza un asentimiento válido.
La doctrina norteamericana del “consentimiento informado” reconoce como fundamento el derecho de todo individuo a decidir sobre el porvenir de su entidad psicofísica. La libertad de elección se nutre del conocimiento esclarecido, lo que genera un especial respeto al derecho de aceptar o rechazar una terapéutica determinada.
El deber de informar por parte del profesional se debe ejercer en términos comprensibles y adaptados a la perspectiva de un profano que permitan al paciente concretar una opción terapéutica.
El derecho a la comunicación como modo de perfeccionamiento del derecho a ser informado implica que quienes están sometidos a tratamientos psiquiátricos, a los fines de poder adoptar una decisión autónoma, no sólo deben ser informados, sino que también tiene derecho a ser escuchados. Es el diálogo y no la información unilateral lo que habilita al paciente para un consentimiento informado. La comunicación interviene, en este caso, como concepto avanzado en la relación profesional-paciente y amplia las bases de decisión para el consentimiento informado, ya que sólo a partir del diálogo la información es efectivamente captada por el paciente.
IV.- Deber de evitar internaciones innecesarias o abusivas.
En algunos casos, la internación diagnosticada como única opción y dispuesta en el marco de un adecuado programa terapéutico torna lícita la afectación de los derechos personalísimos del paciente. En otros casos en que el encierro no es imprescindible, la internación resulta arbitraria e injusta.
Para que se disponga la internación psiquiátrica de un paciente el ordenamiento jurídico argentino exige que concurran dos requisitos: a) que exista la posibilidad cierta de daño a sí mismo o a terceros, y b) que a la luz del tratamiento psiquiátrico prescripto sea imprescindible aislar al paciente, al no existir otras opciones menos restrictivas de su libertad[xvi].
Parecería que a raíz de esta doble exigencia, la decisión de afectar la libertad del paciente debería constituir un mecanismo complejo. Sin embargo, las cosas no funcionan de este modo. La realidad demuestra que resulta relativamente sencillo concretar la internación psiquiátrica y, en cambio, una vez que ésta ha sido decretada judicialmente resulta muy difícil obtener la externación.
Teniendo en cuenta que el principio es la libertad personal y la excepción es la internación -vale decir, la restricción a esa libertad-, Alfredo J. Kraut sostiene, con relación al deber que nos ocupa, que en la reclusión compulsiva la causa de justificación es el estado de necesidad. Puntualiza que ante una situación límite de crisis, el profesional realiza el diagnóstico que sustenta la hospitalización, aclarando la importancia de precisar la peligrosidad que representa dejar al paciente en libertad, la magnitud del daño que se procura evitar y el grado de probabilidad de que ocurra, esto es, una predicción del posible autodaño o las eventuales conductas lesivas a terceros e implementación de la ecuación costo-beneficio del encierro[xvii].
V.- Deber de evitar conductas heterolesivas, protección a terceros.
El tema se refiere a aquellos casos en que un paciente en tratamiento psiquiátrico concrete amenazas de ataque vertidas en el curso de la terapia contra terceras personas, agresión que puede haber sido prevista por el médico psiquiatra. Se trata de supuestos en los cuales la conducta omisiva provoca consecuencias que se pudieron haber evitado.
Sabido es que en principio el profesional en psiquiatría se encuentra sometido al cumplimiento de la obligación genérica de no dañar al prójimo, a su vez y en lo que respecta a su cliente, asume un deber secundario convenido contractualmente, de proteger al paciente con tendencias agresivas a los fines de evitar la concreción de acciones heterolesivas.
El psiquiatra debe actuar cuando, previsiblemente, la situación de peligro real se puede concretar. La acción omisiva del profesional puede ser causa o concausa adecuada del menoscabo, al descuidar o dificultar la toma de medidas idóneas esperables de un profesional, que debe tender a evitar el daño.
VI.- Deber de seguridad. Evitar conductas autolesivas.
A título de conclusión, habremos de referirnos al deber de seguridad o custodia de los pacientes mentales.
El suicidio representa una situación límite, que revela un padecimiento intolerable y que supone la opción máxima de autoagresión: elegir la muerte por sobre la vida.
Las dificultades del especialista para evaluar y prever el acto suicida y para evitarlo en su caso, están íntimamente vinculadas a la esencia de la propia enfermedad, que en muchos casos continúa desconcertando a la psiquiatría, dada la complejidad de los cuadros mentales.
No obstante lo expuesto, es dable señalar la existencia de ciertas patologías mentales en las que los índices de suicidio alcanzan cifras significativas, ello importa para el profesional un incremento de su deber de evitabilidad del daño.
Un diagnóstico adecuado permite detectar el paciente portador de tendencias suicidas (de alto riesgo) y adoptar las medidas idóneas de cuidado que apunten a la prevención y a evitar el acto previsible “empleando la debida atención y conocimiento de las cosas” (art. 904 Cód. Civil), conducta que se debe apreciar comparándola con la del profesional diligente de la especialidad, conforme el mayor deber de obrar con prudencia.
Eugenio Llamas Pombo[xviii] destaca la responsabilidad del psiquiatra que no advierte la tendencia suicida o agresiva de un enfermo mental, o que advirtiéndola, no toma las medidas de prevención oportunas. Tales situaciones exigen una vigilancia intensa a través de los medios y el personal adecuados.
Ahora bien, si el diagnóstico adecuado del paciente indica que no existe riesgo previsible de conductas autolesivas, entonces el deber del psiquiatra se limita a la prestación de un servicio terapéutico diligente en el que los deberes de seguridad se vuelven secundarios. En tales supuestos, el psiquiatra no es responsable de la conducta del enfermo.
Por el contrario, en los casos de alta probabilidad de suicidio, la internación psiquiátrica se presenta como una modalidad del tratamiento; a la vez de ser medio de contención y custodia se convierte en soporte de tratamiento.
La tendencia suicida o agresiva del paciente hace nacer dos obligaciones principales de actividad en cabeza del profesional especialista: 1) obligación de custodia: disponer los medios adecuados para preservar la vida del paciente, y 2) deber de asistencia: suministrar al enfermo una terapia idónea que facilite su recuperación clínica. En este marco, una de las opciones posibles es la internación del enfermo en un establecimiento adecuado. De este modo se asume el deber de tutelar al paciente y a terceros, como así también el de prestarle adecuada asistencia psiquiátrica que procure su mejoría o curación. Se afecta el bien “libertad” a los fines de lograr una más rápida reinserción en la vida de relación normal.
Así las cosas, y si bien es indiscutible la aleatoriedad del resultado final en lo relativo a la salud del enfermo, en lo que se refiere al deber de protección se presume que el profesional diligente posee los instrumentos idóneos para preservar la integridad del paciente.
La aún vigente polémica doctrinal entre quienes sustentan la distinción de las obligaciones de medio y de resultado -determinante del factor de atribución y de la carga probatoria de la culpa- para resolver las cuestiones de responsabilidad civil de los profesionales, especialmente médicos y abogados, determinan la necesidad de destacar -y en este tema adherimos a la posición del Dr. Alberto Bueres- que mientras en la obligación de resultado “el factor de atribución es objetivo”, en la de medios “el criterio legal de imputación es la culpa”[xix]. Pero ello no impide que haya supuestos en que la culpa debe ser probada por quién la invoca, como así también otros en que, evidenciada la infracción dañosa -incumplimiento estructural-, la culpa se presume “iuris tantum”, incumbiendo al demandado suministrar la prueba de su diligencia.
La calificación como obligación de medios se adecua al criterio de considerarla así cuando el acreedor participa en la consecución del objeto obligacional.
En el caso en estudio, el paciente es depositado en la institución especializada para proteger su integridad, neutralizando sus propósitos suicidas: el deber de seguridad recae exclusivamente en la institución. Por ello, en el caso de pacientes internados con riesgo de suicidio, el psiquiatra cumple su deber si diagnostica adecuadamente y valora correctamente la probabilidad de daño, tomando los recaudos de protección idóneos para prevenir el resultado disvalioso, sin perjuicio de la adopción de las medidas asistenciales pertinentes.
El resto del equipo debe tener conocimiento de la situación de riesgo en que se encuentra el paciente y procurar una vigilancia especial y controlada del enfermo.
En otro orden de ideas, es dable señalar que el nivel de diligencia exigible varía según se trata de un hospital especializado en enfermos mentales o si el paciente se halla internado en un hospital general (en una unidad no psiquiátrica) y se detecta la posibilidad cierta de suicidio: supuesto en que se debe disponer el traslado a un centro especializado, debiendo en el ínterin el psiquiatra consultado procurar los medios para vigilar y controlar eficazmente al enfermo.
Las medidas de custodia de los hospitales y clínicas psiquiátricas tienen como finalidad proveer la seguridad y control del paciente dentro de un plan terapéutico. La omisión de los cuidados pertinentes determina en forma indiscutible la responsabilidad civil de la entidad.
En lo que se refiere al suicidio de pacientes ambulatorios, si la situación clínica es evaluada y no surgen datos respecto de la existencia de ideas suicidas que tornan aconsejable la adopción de medidas para evitar tal conducta, el profesional no debe ser considerado negligente ni en la práctica ambulatoria ni en las altas de hospital, aun cuando sí podría serlo en cuanto a la omisión de considerar o evaluar el riesgo, o bien, si conociendo las ideas o el riesgo de que pudieran surgir, no hubiera adoptado medidas para frustrarlas[xx].
Ahora bien, conforme ya se anticipó, habremos de encuadrar el criterio legal de imputación de la responsabilidad en el plano de la culpa: el deber de responder nace a partir de la inobservancia de la conducta debida. Ello acontece cuando el comportamiento observado no alcanza el grado de diligencia necesario según las circunstancias de persona, tiempo y lugar, teniendo en cuenta que la causalidad y la culpabilidad se acentúan en la responsabilidad profesional a la luz de lo preceptuado en los arts. 902 y 909 in fine del Código Civil, tal como lo vimos en el capítulo inicial de este trabajo. El prototipo de psiquiatra diligente y cuidadoso constituye así el modelo de conducta a imitar por los profesionales en psiquiatría.
Cuando el paciente en riesgo se suicida, se produce el incumplimiento del deber de seguridad asumido por el profesional y la institución asistencial, que reconoce como prioridad proteger al enfermo de sus tendencias suicidas, adoptando una diligencia extrema. La culpa queda plasmada por el dato de la muerte que el profesional debió prever, y la falta se infiere del daño. Como lo señala el Dr. Bueres, el profesional se libera dando “una contraprueba eficaz”, consistente su no culpa o el caso fortuito como límite de responsabilidad.
Distinta es la perspectiva de la responsabilidad cuando el paciente está en etapa de recuperación y mejoría. En esa fase de la enfermedad, el deber de vigilancia va decreciendo pues resulta conveniente asistir al paciente adoptando medidas terapéuticas menos restrictivas. En esta etapa se diluye el factor de riesgo de daño, se atemperan las medidas especiales de custodia y se conceden al paciente ciertas y determinadas libertades que favorezcan su reinserción social. Ante esta situación de hecho diferente, la contingencia adquiere otra dimensión. En estos casos el deudor cumple aportando los cuidados necesarios -una vigilancia discreta- tendiente a preservar la integridad del paciente y obtener como resultado final el retorno al equilibrio, la salud mental. Se trata de emplear los medios terapéuticos modernos adecuados para la reinserción del paciente en la sociedad, ya sea la transformación de una estructura cerrada a un sistema abierto, semiabierto o a un tratamiento ambulatorio. En estos supuestos el deber de cuidado opera como soporte terapéutico, y el psiquiatra, la entidad y el propio paciente asumen el riesgo de una eventual tentativa de suicidio.
En esta etapa, el deber de seguridad -ya secundario o accesorio- se cumple mediante una actividad diligente, es decir, que la obligación se entiende satisfecha aunque la protección de la vida pueda terminar frustrándose. Si se demostrara que el diagnóstico y el tratamiento eran los indicados, la conducta suicida -factor imprevisible e inevitable- se constituye en la verdadera causa del daño, que el profesional no pudo prever ni aún obrando diligentemente.
La diferencia radica en que ahora el suicidio o su tentativa no implica per se una culpa deducida. El profesional cumple acreditando que la ejecución del tratamiento era adecuada al estado del paciente y que la flexibilización de las condiciones de hospitalización, la externación o el sistema abierto tenían un verdadero significado terapéutico. En estos supuestos se asume la contingencia del suicidio como parte del cuidado.
No es tarea sencilla determinar el factor de imputación de responsabilidad de las instituciones psiquiátricas. Los hermanos Mazeaud y Tunc[xxi] sostuvieron que la hospitalización de un enfermo en una clínica psiquiátrica implica, para ésta, asumir una obligación determinada, porque tiene como finalidad esencial garantizar la seguridad del propio enfermo, aún contra sí mismo. Conforme a esta postura, que no compartimos, las características de la internación en la fase aguda de la enfermedad, permiten a las autoridades de la institución garantizar un resultado, lo que obligaría al deudor de la prestación a probar la ruptura del nexo causal. Por el contrario, adherimos a la postura sostenida por distinguidos juristas[xxii] que entienden que el establecimiento psiquiátrico asume, siempre, una obligación de medios.
Se hace necesario entonces un sistema jurídico equilibrado que proporcione instrumentos idóneos para reparar el daño injustamente causado, sin arriesgar ni afectar la estructura y el sistema psiquiátrico. Si el factor de atribución no admitiera la liberación del deudor diligente, el dueño de la actividad tendería a incrementar las medidas represivas -psiquiatría defensiva- que apuntaran a disminuir la probabilidad de daño. El cumplimiento del deudor -obtención del resultado- tendría lugar a expensas del propio paciente.
A título de conclusión proponemos, en materia contractual, un criterio legal de imputación de responsabilidad fundado en la culpa y, bajo esa óptica, la imposición al establecimiento psiquiátrico de una obligación de medios agravada. La conducta diligente o, en otras palabras, la prueba de la falta de culpa resultarían entonces suficientes para la liberación del deudor. Seguimos aquí el criterio esbozado por el Dr. Atilio Alterini.
Ahora bien, si el paciente concreta su conducta suicida y los causahabientes reclaman una reparación, la responsabilidad civil se ubica en el ámbito extracontractual. El comportamiento del agente encuadrará en el art. 1109 del Código Civil, que sustenta la obligación de resarcir todo daño causado por culpa. En este supuesto, como en el ámbito de la responsabilidad contractual, la determinación y apreciación de la culpa así como la inferencia de la negligencia, deben ser ponderados según los casos, especialmente en lo que respecta a las tendencias suicidas y riesgo de daño.
Para concluir, y antes de adentrarnos en el examen de jurisprudencia vinculada con el tema en exposición, nos parece interesante destacar que la jurisprudencia norteamericana aporta, en esta materia, antecedentes significativos. La mayoría de los precedentes reconocen como fundamento la culpa derivada de la falta de previsión de un resultado que se podría haber evitado, pero que no se hizo por no tomar las medidas de prevención adecuadas, tales como la internación, el suministro de medicación adecuada, los controles estrictos sobre el paciente, etc. La culpa es apreciada en comparación con lo que hubiere hecho un especialista en psiquiatría, ejerciendo una preocupación razonable.
En reiterados pronunciamientos se analizó si las medidas preventivas adoptadas eran adecuadas y si el profesional estaba en condiciones de prever la conducta suicida (“Dahlberg v Jones”, 232W6, 285 N.W. 841, 1939), sin olvidar que las precauciones excesivas pueden derivar en pleitos fundados en el daño causado por medidas demasiado drásticas e innecesarias (“Clites v Iowa”, 322.N.W. 2d 917, Iowa, 1981), conforme a la tendencia que encuentra que el tratamiento en exceso restrictivo tiene resultados no terapéuticos, susceptibles de afectar la rehabilitación del paciente.
Acto continuo habremos de plantear y examinar un caso fallado por la Sala 1ª de la Cámara Civil y Comercial de Jujuy con fecha 30/10/2002. Se trata del precedente “Olmos, Adriana C. v. Liguori, Laura y otros”, comentado por el Dr. Ghersi en SJA del 9/7/2003.
1) Comparece la Sra. Adriana C. Olmos por sí y en representación de su hija menor D. C. M., promoviendo juicio ordinario por daños y perjuicios en contra de la Dra. Laura Liguori, del Instituto de Psicopatología S.R.L. y del Estado provincial, solicitando se condene a los accionados a resarcir solidariamente por los gastos de sepelio y a la misma, juntamente con su hija menor, por los daños materiales y morales ocasionados con motivo de la muerte de su esposo y padre, respectivamente, Sr. Gustavo W. Menacho.
Sustenta su acción en las razones de hecho y de derecho que invoca, y conforme las cuales dicen que el Sr. Menacho comenzó a sufrir los primeros síntomas de su enfermedad mientras se encontraba cursando estudios universitarios en la ciudad de Tucumán, y en diciembre de 1991 sufre su primera crisis aguda, debiendo ser internado en el Hospital Neuropsiquiátrico de esta ciudad, superada la cual, volvió a sus actividades normales, con tratamiento ambulatorio. Así, la actora contrajo matrimonio con aquél en fecha 14/1/1994, unión de la cual naciera la referida menor. La relación de la pareja fue normal, hasta que luego del nacimiento de la niña, Menacho comenzó a experimentar trastornos, como nerviosismo, irascibilidad, pérdida de la memoria y dificultad para conciliar el sueño, siendo nuevamente atendido por el Dr. Daniel Muro, quien diagnosticó esquizofrenia. Luego debió ser internado en el hospital Neuropsiquiátrico Néstor Sequeiros. El Dr. Muro aconsejó su internación, haciendo saber a sus familiares que el enfermo necesitaba permanente atención de una persona para evitar se dañara a sí mismo o a terceros. El 9/1/1995 Menacho se fuga del Hospital, y luego de deambular sin rumbo por esta ciudad se dirige al puente Senador Pérez, desde donde se arroja a la playa del Río Grande, siendo auxiliado por personal policial, quien lo traslada a la guardia del Hospital Pablo Soria, siendo derivado nuevamente al Hospital Psiquiátrico. Luego vuelve a su domicilio con tratamiento ambulatorio, repitiéndose sus crisis, hasta que en el mes de septiembre de 1996 es internado otra vez en el Hospital Psiquiátrico, oportunidad en que comienza a ser atendido por la demandada, Dra. Laura Liguori, quien recomienda a la esposa del enfermo internarlo en una moderna clínica de nuestro medio, donde recibiría mejor atención, siendo así hospitalizado en el Instituto de Psicopatología el 1/10/1996. El día 15/10/1996 es atendido por la médica tratante, Dra. Liguori, quien lo entrevista no en la clínica, sino en su consultorio externo, ubicado sobre calle San Martín 165, es decir que el paciente debía salir de la clínica y por la misma vereda acceder al consultorio. No obstante el estado que presentaba y la patología que padecía, y un intento de suicidio en su haber, el paciente va y sale de la consulta, solo, es decir que pudo acceder a la vía pública sin impedimento de alguna naturaleza.
Presa de la enfermedad, Menacho se dirigió al puente Paraguay y desde allí se arrojó al vacío, perdiendo la vida en forma instantánea a las 11 y 45 del día 15/10/1996.
En cuanto a la responsabilidad que se imputa a los accionados, sustenta la de la Dra. Liguori en el incumplimiento de su obligación contractual en la prestación de una asistencia médica diligente y prudente, conforme los antecedentes del paciente, los cuales eran perfectamente conocidos por la misma como médica tratante, por lo que debió instruir al personal de la clínica para adoptar todas las medidas conducentes para evitar que Menacho se dañara a sí mismo. En la historia clínica, dice, no surge que se hubieran tomado las medidas conducentes al efecto. Con relación al Instituto demandado, se imputa responsabilidad en su carácter de propietario de la entidad asistencial, por su obligación tácita de seguridad y como principal de la médica accionada. Por último, imputa al Estado provincial la falta de ejercicio adecuado de su obligación de controlar la adecuada prestación del servicio público que brindaba la clínica demandada, más aún si se considera que a la fecha de la fuga de Menacho el Instituto no contaba con autorización para funcionar, lo que se agrava si se considera que el Estado, a través de la obra social que maneja, el Instituto de Seguros de Jujuy, autorizó allí la internación del paciente, por lo que imputa responsabilidad a la luz de la figura de la estipulación a favor de tercero, de la que surge inexcusable la responsabilidad de la obra social, por cualquier deficiencia en la atención del damnificado.
En cuanto a los daños, reclama tanto el material como el moral que la muerte del paciente trajeron aparejados a la actora y su hija menor, así como gastos de sepelio.
De todo lo expuesto cita derecho y jurisprudencia, ofrece pruebas y concluye peticionando que oportunamente se haga lugar a la demanda en todas sus partes, condenando al accionado a pagar la indemnización justa y equitativa que se establezca, con más intereses y costas.
2) Sustanciado el traslado de ley, comparece la accionada Laura Liguori, contestando la acción incoada en su contra. Liminarmente deduce excepción de falta de legitimación pasiva de su parte, por entender que no existe relación que lo vincule con los actores en tanto y en cuanto la misma es médica internista y aceptada la internación del paciente se opera una vinculación entre paciente y clínica independiente del profesional. La clínica es quien debe responsabilizarse por la seguridad, custodia, guarda y demás necesidades del enfermo, siendo su mandante irresponsable del suceso que nos ocupa, pues no participó de la seguridad, custodia y guarda del mismo. Por otra parte, destaca que su representada cumplió con sus deberes de medio en forma acabada, atendiendo con celo profesional al enfermo. En tal sentido, afirma que habitualmente los enfermeros presentan al paciente a consulta, a su consultorio, quienes quedan a la espera mientras es atendido por el profesional, para ingresarlo nuevamente a la sala. Al respecto destaca que su consultorio se encuentra ubicado dentro de la misma clínica de referencia, en el hall de entrada del nosocomio. Pero aclara que, en el caso del Sr. Menacho, su evaluación se produjo en la sala y en la habitación donde estaba alojado, por lo que en modo alguno salió para ser atendido por la misma, del recinto de seguridad y custodia donde se encontraba.
En cuanto a la historia clínica, destaca que es llevada por la institución y que deja constancia en la misma de la patología, del tratamiento, de la evaluación, la medicación, etc., a los efectos de que la clínica tome los cuidados del caso, todo conforme las instrucciones que se dejan en el libro de sala y enfermería, de todo lo cual deduce no existe responsabilidad de su parte por el hecho denunciado.
Por capítulo aparte, pide citación como tercero en garantía de la Compañía Argentina de Seguros Visión S.A.
Luego contesta demanda negando los hechos expuestos por la actora que no fueran reconocidos por su parte, para luego exponer lo que dice es la verdad de los hechos.
Así reconoce que su mandante atendió profesionalmente a Menacho en el Hospital Psiquiátrico de nuestra ciudad, quien presentaba una esquizofrenia paranoide con más de diez años de evolución. Posteriormente el enfermo concurre a su consultorio sito en el instituto demandado, en compañía de su esposa, quien le solicita, por contar con la cobertura del Instituto de Seguros de Jujuy, la internación de su esposo en dicho establecimiento asistencial. Realiza las gestiones para conseguirle una cama y se procede a internarlo en la fecha indicada en la demanda. Niega por falaz la afirmación de que el enfermo se hubiera internado a instancia de su parte. Así ingresa a su internación con una crisis de "episodio delirante de tipo místico y alucinaciones auditivas", la que es tratada por su representada en forma perfecta conforme surge de la evolución de su patología en la historia clínica, efectuando un seguimiento diario y constante.
Califica de temeraria y maliciosa la afirmación de la actora en cuanto sostiene que ella atendía al paciente en un consultorio fuera de la clínica, puesto que no sólo que el mismo está dentro del establecimiento, sino que en este caso el paciente fue atendido dentro de la sala de internación entre las horas 10 y 10 y 30, pues el día del hecho el paciente no se había levantado, todo lo cual surge del libro de enfermería. También destaca que no fue la última persona en tener contacto con el Sr. Menacho y que recién tomó conocimiento de la fuga del paciente a horas 13 por parte de la enfermera de turno Sra. Valenzuela, quien le comunica telefónicamente del suceso a su domicilio, por lo que le indica que hiciera la denuncia policial en forma inmediata, la que se efectuó ante la Seccional Primera.
En cuanto a la internación, destaca que por su patología y antecedentes, dispuso que la misma se hiciera en una habitación contigua al office de enfermería para su mayor control, y que no tenía autorizadas las salidas, salvo que sus familiares lo solicitaran y en compañía de los mismos.
Por todo lo expuesto destaca su falta de responsabilidad profesional, ya que cumplió acabadamente con las obligaciones que su especialidad le exigían, no encontrándose entre tales obligaciones la de ser vigilante, guardián o carcelero del paciente. En suma dice que no se probó ni se ofreció probar que hubiera una violación de las obligaciones que le correspondían.
En cuanto a los daños, rechaza tanto los gastos de sepelio, por no haber sido acreditados, oponiendo la falta de acción de la actora para su reclamo, el daño material en tanto y en cuanto de las constancias de autos surge que el Sr. Menacho no se vio privado de percibir ganancia alguna como consecuencia de su fallecimiento, pues no trabajaba precisamente por la patología que padecía. Respecto al daño moral, dice que debe valorarse conforme las circunstancias del caso.
De todo lo expuesto cita derecho y jurisprudencia, ofrece pruebas y concluye peticionando que oportunamente se rechace la demanda, con costas.
3) El Estado provincial contesta la demanda. Niega en forma puntual los hechos expuestos por la contraria, para luego reconocer la base fáctica expuesta en la demanda en cuanto a la internación del Sr. Menacho, tanto en el Hospital Psiquiátrico como en la clínica accionada, donde fuera atendido por la Dra. Liguori, pero niega categóricamente que de los hechos expuestos pudiera imputársele responsabilidad a su parte.
De lo expuesto ofrece pruebas y concluye peticionando que oportunamente se rechace la demanda, con costas.
4) También contesta demanda el Instituto de Psicopatología S.R.L., quien liminarmente solicita se cite como tercero en garantía a la Compañía Argentina de Seguros Visión S.A.
En cuanto a los hechos, niega los expuestos por la contraria, pidiendo que sólo sean tenidos por ciertos los que fueran objeto de expreso reconocimiento por su parte. Así reconoce que el Sr. Menacho fue internado en la fecha referida en la demanda, por derivación solicitada por el Instituto de Seguros de Jujuy, y acompañado de su esposa, quien luego de efectuar una visita y conocer su funcionamiento firmó su consentimiento para la internación y tratamiento, aceptando la modalidad de clínica abierta.
En aquel momento el paciente presenta un cuadro de psicosis crónica, con una patología de larga evolución. Al respecto destaca que los pacientes esquizofrénicos crónicos tienen impulsos suicidas impredecibles durante breves fases de desesperación, y tales síntomas muchas veces se hacen difíciles de reconocer aun para los psiquiatras y enfermeros tratantes.
Luego expone que durante su internación la evolución de Menacho era favorable, integrándose a los talleres de terapia ocupacional y con permisos de salida los fines de semana, manifestando la Sra. de Menacho que era habitual que su esposo saliera de su casa sin consentimiento de ningún miembro familiar.
La desaparición del enfermo se produjo entre horas 12 y 12 y 15, luego de una sesión de psicoterapia individual en su habitación, ante lo cual, luego de su búsqueda, se dio aviso a la policía, con lo cual considera haber cumplido el deber de seguridad en todo momento.
Por la enfermedad que padecía Menacho, rechaza cualquier indemnización material por improcedente.
De lo expuesto ofrece pruebas, y pide se rechace la demanda con costas.
5) Asume la representación del Instituto de Psicopatología S.R.L. a través de su apoderado.
6) Citada la compañía aseguradora, comparece negando los hechos expuestos por la actora, y relata similar versión de lo sucedido, a la efectuada por la asegurada. Destaca la modalidad de clínica abierta del Instituto de internación, a la cual, dice, se adaptaba el paciente, así como que la clínica nunca asumió la obligación de resultado de asegurar que el Sr. Menacho no volvería a tener tendencias suicidas. En cuanto a la responsabilidad que se imputa al Instituto por el obrar de la médica, tampoco es atendible ya que la misma actuó correctamente, conforme las técnicas usuales. En síntesis, sostiene que la fuga y suicidio son hechos de la víctima que pueden excluir total o parcialmente la responsabilidad del médico o la clínica, para lo que hay que estar a la previsibilidad de la conducta del paciente. Si se trata de un paciente internado en un sistema abierto, con probabilidad de desempeño propio, salidas programadas, la probabilidad de autolesión es menos previsible frente a pacientes internados en clínicas con sistema de encierro; por todo ello y particularidades del caso, concluye en que el Instituto cumplió acabadamente con sus obligaciones.
Por otra parte, sostiene la improcedencia de la indemnización reclamada, y para el supuesto de condena; aclara que su responsabilidad se limita al límite de la cobertura.
De lo expuesto ofrece pruebas, y pide se rechace la demanda con costas.
7) Asume la representación la compañía aseguradora.
8) Receptadas las pruebas ofrecidas por las partes, y oídos sus alegatos en la audiencia de vista de causa pertinente, estos obrados han quedado en estado de resolver, por lo que cabe entrar a considerar las cuestiones en debate.
8.1) De los hechos.
No existe controversia entre las partes en cuanto a que en fecha 1/10/1996, el Sr. Menacho fue internado en el Instituto de Psicopatología S.R.L., con diagnóstico de esquizofrenia, siendo la médica tratante la Dra. Liguori. Tampoco se controvierte que el día 15/10/1996 Menacho salió de la clínica y se dirigió al puente Paraguay, desde donde se arrojó al vacío, perdiendo la vida en forma instantánea.
En cambio, las partes no están de acuerdo en cuanto a la responsabilidad que les cupo en el evento dañoso, ya que mientras que la actora imputa responsabilidad al médico tratante, a la clínica y al Estado provincial, los demandados entienden que la profesional actuó en forma diligente y prudente, que la clínica cumplió con su deber de seguridad y el Estado que ninguna responsabilidad le cabe en este hecho.
Así las cosas, debemos entrar a considerar la prueba producida en esta causa y determinar a cuál de las partes le asiste razón, en cuanto a la responsabilidad civil que pudo caberles en la producción del evento que nos ocupa, para lo cual analizaremos la situación de cada uno de los accionados independientemente.
8.2) De la falta de acción planteada y de la responsabilidad que se imputa a la Dra. Laura Liguori.
En cuanto a la responsabilidad que se imputa a los accionados, sustenta la de la Dra. Liguori en el incumplimiento de su obligación contractual en la prestación de una asistencia médica diligente y prudente, conforme los antecedentes del paciente, los cuales eran perfectamente conocidos por la misma como médica tratante, por lo que debió instruir al personal de la clínica para adoptar todas las medidas conducentes para evitar que Menacho se dañara a sí mismo, todo lo cual, se dice, no surge de la historia clínica.
Ante ello la accionada opone su falta de legitimación pasiva con fundamento en su falta de responsabilidad en el hecho médico.
Sobre el punto reiteradamente hemos sostenido que la sine actione agit o falta de legitimación sólo puede sustentarse en la falta de relación jurídico sustancial que vinculara a las partes en litigio. En este caso, no se ha desconocido que la Dra. Liguori fuera la profesional tratante de la víctima. Si ello es así, no cabe duda de que existía entre el enfermo y la demandada relación jurídica vinculante, lo que la habilita pasivamente a ser accionada por la actora, haciendo las defensas invocadas al respecto, al fondo de la cuestión, esto es, a la existencia de responsabilidad por las consecuencias del evento dañoso que se denuncia.
Si ello es así, no cabe más que rechazar la defensa de falta de legitimación pasiva invocada y entrar a considerar tal cuestión. Para ello estableceremos a priori el encuadre normativo en torno a la responsabilidad profesional del médico.
Son sus presupuestos: a) un comportamiento propio, activo o pasivo; b) que dicho comportamiento viole el deber de atención y cuidado propios de la profesión médica, sea contractual (art. 505 y concs.) o el genérico (art. 1066 y concs.), configurando el obrar antijurídico; c) que ese obrar sea imputable a título de culpa o dolo; d) que dicho obrar antijurídico e imputable ocasione un daño al paciente y e) que ese daño sufrido por el paciente guarde relación de causalidad adecuada con el hecho médico (art. 902 CCiv.).
En la especie, existió un comportamiento activo de la Dra. Liguori en cuanto fue la médica tratante de la víctima, incluso quien dictaminó su internación en la clínica de donde se fugó para suicidarse. No hay duda entonces de que entre la citada profesional y la víctima, a través de su esposa, se celebró un contrato de prestación profesional y asistencia médico-sanatorial. En consecuencia, aquélla es responsable si se prueba que se ha infringido alguna regla de la ciencia y el arte médico en el cumplimiento de aquella asistencia, o se ha brindado una deficiente prestación del servicio médico y que tales conductas ocasionan un daño, que tenga una relación de casualidad adecuada con aquéllas.
Con relación a la normativa que es dable aplicar en supuestos como el que ahora nos ocupa, para determinar y juzgar la responsabilidad de las partes intervinientes en el hecho, reiteradamente hemos sostenido, siguiendo la doctrina y jurisprudencia nacional mayoritaria, que en las prestaciones médicas el profesional debe actuar con la diligencia y prudencia comunes exigidas por el art. 512 Cód. Civ., y si bien no se obliga a un resultado, tal como que el enfermo recupere su salud, supere la dolencia que lo aflige, se obliga, al decir de Mosset Iturraspe, a cumplir con un paquete de deberes, principales y accesorios, dirigidos precisamente a ese propósito o finalidad[xxiii]. Es decir que aun situándonos en la corriente mayoritaria que entiende que, en general, la obligación asumida por el médico es una obligación de medios y no de resultados, de todos modos “se promete un cierto resultado, que no es la curación del paciente, resultado final o mediato, sino la atención dirigida a ese objetivo, o sea un resultado más próximo o inmediato al decir de Spota”. En resumen, el médico está obligado a colocar en la especie todos los remedios apropiados para lograr la curación[xxiv].
La conducta de aquél debe juzgarse a la luz de la normativa común, o sea por los principios generales de la culpa, descartando la existencia de una culpa profesional con principios propios. Es decir, entonces, que siendo uno de los presupuestos de la responsabilidad civil la conducta antijurídica imputada a quien se demanda, o sea el incumplimiento de los deberes a su cargo, de la demostración de la inexistencia de tal incumplimiento, dependerá la procedencia o no de la acción, debiendo probarse, además, que tal conducta le es imputable al agente a título de culpa, o sea (al decir de nuestro Código) por omisión de aquellas diligencias que exigiere la naturaleza de la obligación, y que correspondieren a las circunstancias de las personas, de tiempo y del lugar (art. 512).
En autos se imputa una conducta omisiva a la profesional por no haber brindado al paciente todos los cuidados necesarios, ni instruir al personal al efecto, de modo que no se dañara a sí mismo.
Ahora bien, corresponde entonces referirnos al tema de la carga probatoria, y en tal sentido sabemos que el criterio moderno del derecho de daños sostiene que la prueba debe apreciarse en favor de la parte más débil, conforme la teoría de la carga probatoria dinámica, por la cual la obligación de probar los hechos expuestos y la aplicación de las normas jurídicas que lo sostienen, puede recaer en cabeza del actor o demandado según fueren las circunstancias del caso y la situación procesal de las partes.
Ambas partes tienen la carga de probar lo necesario para que se haga luz sobre la verdad de los hechos controvertidos, y esa carga pesa sobre quien se encuentra en mejor situación para producir la prueba respectiva.
Conforme estos nuevos postulados, muchas veces se exige que la parte que se encuentra en mejores condiciones de producir la prueba produzca la de la falta de culpa. En realidad, conforme las modernas corrientes, la carga de la prueba es concurrente. Cuando en un proceso judicial han sido incorporadas pruebas suficientes, la cuestión de la carga probatoria es irrelevante. Sólo adquiere trascendencia si la prueba aportada no es bastante. Siempre deberá primar, de todos modos, el sistema de la sana crítica como regla de apreciación de la prueba, que “no es sino traer al proceso el sentido común, la experiencia de la vida, la perspicacia normal de un hombre juicioso y reposado” (Corte Suprema de Mendoza, sala 1ª, 23/12/1986, LL 1988-A-447).
Consecuentemente en el supuesto de responsabilidad profesional, éste debe acreditar que la prestación brindada ha poseído la idoneidad necesaria y se ha realizado con la diligencia y prudencia correspondiente, que ha puesto los medios que el caso requería, y no otros; que ha cumplido la prestación asistencial adecuada y no otra[xxv]).
En resumen, al paciente, acreedor, le corresponde acreditar la existencia del contrato, el daño y la culpa que se imputa, pero el deudor debe a su vez probar que ha puesto todos los medios a su alcance que la buena praxis le exige para evitar se presuma la relación de causalidad entre su intervención y el daño.
Sentadas aquellas premisas doctrinarias, analizaremos el caso en estudio a la luz de las mismas, para determinar así la responsabilidad que pudiere corresponderle a la demandada.
La parte actora no ha acreditado ninguna de las afirmaciones en las que parece fundamentar la responsabilidad que se le imputa a la profesional tratante. No ha acreditado con prueba alguna la omisión que se le imputa a la profesional en el cumplimiento de sus deberes, ningún apartamiento de las reglas del arte o la ciencia, ninguna negligencia en tomar las medidas conducentes al cuidado y protección del enfermo, acorde a su patología. Más aún, de la prueba producida se han acreditado algunas falsedades en la exposición de los hechos, por ejemplo que la Dra. Liguori tuviera su consultorio fuera de la clínica y, fundamentalmente, que el día del hecho el paciente hubiera salido de la misma para dirigirse al consultorio de la médica, quedando librado a sus propios medios su regreso. Contrariamente a ello, no sólo se acreditó que la Dra. Liguori tenía su consultorio dentro de la misma clínica, lo que hubiera hecho innecesario la salida del paciente a la calle, solo o acompañado, sino fundamentalmente que ese día el Sr. Menacho fue atendido por la Dra. Liguori, momentos antes de su fallecimiento, en la propia sala donde se encontraba internado.
Contrariamente, la parte que representa la Dra. Liguori, en un prolijo trabajo probatorio, ha demostrado que puso al efecto todas las medidas que la ciencia técnica brinda al efecto, para el tratamiento, control y seguimiento del paciente conforme su patología, cumpliendo su contrato con celo profesional, dando las indicaciones precisas al personal de enfermería de los cuidados y diligencias que debían observarse con relación al mismo. Más precisamente, dispuso la internación del paciente en una de las habitaciones de la clínica de mayor seguridad (habitación n. 8), siguió con el tratamiento adecuado al caso, con los controles necesarios. El día del hecho revisó al paciente en la sala donde estaba internado, dejando siempre las indicaciones de cuidado y control para evitar su fuga, dentro de las posibilidades de una clínica a puertas abiertas.
Todo ello se desprende de las absoluciones y testimoniales recibidas en la audiencia de vista de causa y especialmente del libro de enfermería reconocido por el personal. En efecto, tanto el Dr. Muñoz como el Dr. Mesples, dueños de la clínica accionada, reconocieron en oportunidad de sendas absoluciones, el libro de guardia de enfermería que les fue exhibido, y que el mismo funcionaba a los fines de que los profesionales dejaran las indicaciones al personal. También contestaron afirmativamente a las preguntas cuatro y cinco del pliego por las cuales se los interrogaba sobre las medidas de seguridad que debían cumplirse respecto de los internados y del conocimiento que en tal sentido tenía el personal de la clínica. También contestaron afirmativamente la pregunta 10, para que digan si el consultorio de la Dra. Liguori quedaba dentro de la clínica.
Ante preguntas ampliatorias, el Dr. Mesples sostuvo que para los pacientes peligrosos les destinan habitaciones determinadas, que hay un par de piezas donde se ejerce un mayor control y que éste es ejercido por enfermería, aclarando que no son habitaciones como cárceles. Luego precisó que hay dos habitaciones, la 7 y la 8, frente al sector de enfermería, destinadas a ese tipo de pacientes, para afirmar, ante una pregunta del procurador fiscal, que Menacho estaba en una de esas habitaciones.
A su turno, la enfermera Valenzuela afirmó que Menacho no podía salir si no era acompañado, que así lo había ordenado la Dra. Liguori; que este tipo de paciente tenía recomendación especial; que por escrito constaba que había que tener cuidado con la fuga, todo conforme indicaciones escritas por la doctora; que tal información se registraba en los transparentes habilitados al efecto en la carpeta del paciente; que la misma se encuentra en la administración, de donde la sacan para ver las modificaciones que pudiere haber en el tratamiento y después queda en enfermería. Luego reconoció el libro de enfermería que se le exhibió y en particular, correspondiente a la orden escrita por la Dra. Liguori; también reconoció, aclarando que es su letra y la letra de su compañero René Calisaya, quien se encontraba de turno el día 17/10/1996. También precisó que Menacho se encontraba en la habitación 8, así como esta habitación era para los pacientes de mayor cuidado, porque está frente a enfermería. Ante las preguntas 8 y 9 del pliego del Dr. Vargas, afirmó que Menacho ese día fue atendido en la sala, entre las 10 y 10 y 30 y que si salía lo hacía con el enfermero. Que al mediodía se dieron cuenta de que el paciente no estaba, y ella le avisó telefónicamente a la Dra. Liguori, quien le dijo que hiciera la denuncia. Ante la pregunta 14 del referido pliego, contestó que no podía salir solo, únicamente acompañado, y que autorizaba la médica, y si la misma no estaba, la psicóloga o la asistente social. Ante la pregunta 17 contestó que existe una puerta intermedia que permanece con llave, y ante la 18, que recibían instrucciones de la Dra. Liguori verbales y por escrito para que vigilen y observen continuamente al referido paciente. Ante una pregunta del Dr. Mealla contestó que a la fecha del hecho se estaba ampliando la clínica, y que los enfermeros tenían la llave de la puerta en el bolsillo. Precisando ante una repregunta del Dr. Vargas, dijo que la única salida es la puerta intermedia con llave.
Por su parte, la Dra. María Calvó, colega y compañera de trabajo de la Dra. Liguori en la clínica, afirmó que las órdenes al personal de enfermería las daban por escrito en el libro de enfermería, reconoció, particularmente y que lo hacían con esa modalidad por mayor precaución, sin perjuicio de las anotaciones correspondientes en la historia clínica. También aclaró que el suicidio en esta patología es impredecible, que en otras patologías puede ser prevenido pero en ésta no, ya que en la esquizofrenia la conducta suicida es habitual. Luego, ante preguntas del Dr. Bianchedi aseveró que la modalidad puertas abiertas de la clínica indica que no es una institución carcelaria, que los enfermos pueden entrar y salir, según permiso por indicación médica o alguien del equipo, por ejemplo, la psicóloga, pero que la puerta siempre está con llave y la maneja un enfermero.
En igual sentido que la enfermera Valenzuela declaró el enfermero Santiago A. Mamaní, aseverando que los médicos daban las órdenes en forma verbal, por teléfono y por escrito en el cuaderno de novedades (cuaderno de enfermería, que al exhibírselo también reconoció) y que el tratamiento se consignaba en la historia clínica. Ante preguntas del Dr. Mealla aclaró que en 1996 el Instituto tenía una sola puerta de acceso y que siempre estaba con llave, y que cada vez que cambiaban los turnos recibían la llave. Ante preguntas del Dr. Vargas dijo que el día del hecho la Dra. Liguori revisó a Menacho en la sala. Por su parte, Fabián Cruz aclaró que desde octubre de 1996 hay un guardia en la puerta, pero que antes la llave estaba a cargo de enfermería.
El enfermero René Calisaya, quien estaba de turno el día del hecho, dijo a horas 12 aproximadamente empezaron a buscar a Menacho por toda la clínica, y luego se le comunicó a la médica de cabecera por teléfono a su domicilio. Ante preguntas ampliatorias dijo que la Dra. Liguori le había advertido que debían tener cuidado con Menacho, en forma verbal y escrita, porque tenía antecedentes de fuga y suicidas, que esa orden se recalcó a sus compañeros y se dejó escrita en el cuaderno de novedades. Así reconoció su letra en el cuaderno de enfermería. También afirmó que Menacho estaba en la habitación n. 8. En similar sentido declaró también el enfermero Pascual Rivera.
En oportunidad de la segunda audiencia, declaró la Dra. Eva González, quien también había tratado al enfermo en el hospital Néstor Sequeiros, de donde dice se fugó en más de una oportunidad. Dicha profesional también coincidió en el diagnóstico de psicosis esquizofrénica, irreversible, por lo que el tratamiento sólo podía compensarlo, así como que en la esquizofrenia haya una lata incidencia de suicidios, que se sabe que puede suceder, aun en pacientes estabilizados, pero que no se puede prever cuándo va a suceder, toda vez que la reacción no responde a una lógica.
Se pretende también imputar responsabilidad profesional en el hecho de que en la historia clínica no se consignara la peligrosidad de la salida de Menacho y el cuidado especial que correspondía poner al efecto. Pero ya vimos que tales instrucciones eran brindadas en el cuaderno de enfermería y, lo que es muy importante, que el personal a cargo de tal cuidado tenía perfectamente en claro tal situación. Si bien la historia clínica es un documento sanitario de suma importancia, y como tal de relevante valor probatorio, no constituye un medio de prueba que por sí mismo dirima un conflicto, debiendo ser confrontada con los demás medios de prueba receptados, especialmente pericias, informes, testimonios calificados. Es que la importancia de la historia clínica está dada fundamentalmente para que se pueda conocer de la manera más precisa el historial del paciente, de modo tal que cada uno de los profesionales que habrán de intervenir en la atención de ese enfermo conozca de manera rápida y completa las dolencias que ha sufrido una persona y su situación de salud con la mayor celeridad posible, y a los fines de lograr un adecuado seguimiento del paciente. Para ello basta que sea redactada según los cánones de la ciencia médica, consignado los estudios y análisis que se le haya practicado al paciente, la medicación que se le ha designado, etc.; todo lo cual ha sido establecido por la médica, para conocimiento de los demás profesionales de la clínica, quienes debían actuar conforme la patología allí consignada.
Si ello es así, no se advierte relación de causalidad alguna entre el suicidio de Menacho y la prestación médica de la accionada, menos aún, culpa imputable a su parte, por lo que corresponde rechazar la demanda de daños y perjuicios en contra de la Dra. Laura Liguori, con costas a la actora que resulta vencida (art. 102 C.P.C.C.).
8.3) De la responsabilidad del Instituto de Psicopatología S.R.L.
Con relación al Instituto demandado, se imputa responsabilidad en su carácter de propietario de la entidad asistencial por su obligación tácita de seguridad y como principal de la médica accionada. Sobre este último aspecto, habiéndose establecido que la profesional dependiente de la clínica se comportó conforme las reglas de la ciencia médica, y que no existe conducta reprochable alguna en su contra, es evidente que el establecimiento no tiene responsabilidad alguna por el obrar de la médica tratante, pero sí debemos analizar su comportamiento a la luz de lo que la doctrina ha dado en llamar “obligación tácita de seguridad” de las clínicas y demás entes que prestan este tipo de servicios, conforme el cual su responsabilidad en caso de daños es de carácter objetivo. Dicha obligación juega cuando la entidad asistencial se ha obligado a dar asistencia médica a través de los profesionales de su cuerpo médico y demás auxiliares. En este caso, el hospital o sanatorio no solamente es responsable de que el servicio se preste, sino también de que se preste en condiciones tales en cuanto a la intervención del profesional y servicios auxiliares, que el paciente no sufra daño por deficiencia de la prestación prometida[xxvi].
Es decir que esta obligación tácita de seguridad nace cuando el establecimiento se compromete a cumplir una prestación médico-asistencial, siendo responsable no sólo por la mala praxis del profesional médico y sus colaboradores, sino por las deficiencias de alojamiento, suministro de medicamentos, servicios paramédicos, etc.[xxvii].
Descartado entonces el incumplimiento de los deberes médicos imputados a la Dra. Liguori, resta analizar el comportamiento de los demás dependientes de la clínica, o las eventuales deficiencias en que hubiera podido incurrir el establecimiento en la prestación de su servicio sanatorial.
De las probanzas antes realizadas surge que no obstante que la clínica no funcionaba ni funciona como un sistema cerrado del tipo carcelario, sino conforme el sistema de puertas abiertas; de todos modos, tal como surgió de la declaración testimonial de los médicos, enfermeros e incluso de las propias absoluciones de posiciones de los propietarios, tal sistema de modo alguno implica absoluta libertad de entrada y salida en general, tanto que la puerta de acceso se encontraba cerrada con llaves, las que estaban en poder y bajo la guarda de los enfermeros, quienes dijeron que nunca dejaban la puerta abierta. Existían pacientes de mayor restricción, como el Sr. Menacho, paciente con precedentes de fuga y suicidio, que sólo podía salir acompañado, y con autorización médica, razón por la cual la profesional tratante había ordenado mayor control y su alojamiento en el lugar de mayor seguridad de la clínica, de todo lo cual existía unánime conciencia entre los auxiliares médicos dependientes de la clínica. Si ello es así, es evidente que en algún momento de ese fatídico día hubo un descuido u omisión del enfermero que tenía a su cargo la llave, y dejó la puerta abierta, si no no se explica cómo pudo el Sr. Menacho salir por su propia cuenta sin que nadie lo advirtiera, hasta horas 12, que comienzan a buscarlo, cuando ya se encontraba muerto. Tal conducta negligente se debió quizás a que, como manifestó un testigo, en esa época la clínica estaba en obras, por ampliación. De todos modos, entiendo que quizá se le hacía difícil a un enfermero cumplir su función y a la vez vigilar la puerta, estar pendiente de la llave, tanto que luego de este hecho, al decir de un dependiente de la clínica, se contrató un portero como guardia, que se ocupa de dicho control. Es que, como surgió de las diversas testimoniales, la clínica tenía en esa oportunidad veintidós pacientes internados, incluidos los de diagnóstico y pronóstico más grave. Si se tiene en cuenta que los enfermeros debían proporcionarles los medicamentos, eventualmente acompañarlos en sus terapias dentro o fuera de la clínica (hasta los consultorios externos de distintos profesionales, por ejemplo), registrar las novedades en el cuaderno de guardia y enfermería, prodigarles cuidados generales y además controlar la entrada y salida de las distintas personas (recordemos que se trata de una clínica "abierta"), surge con meridiana claridad que bien pudo el enfermero guardia cometer un descuido en la tarea encomendada de vigilar la puerta de salida.
Si ello es así, es evidente que no se tomaron las precauciones del caso, y con las cuales se podría haber evitado el desenlace fatal. Si bien todos los profesionales médicos que declararon ante este tribunal coincidieron en la gran probabilidad de un suicidio por parte de un enfermo de estas características, así como que tal hecho era impredecible, lo cierto es que con mayor razón se debieron tomar todas las precauciones para evitar su fuga (aun dentro del sistema no carcelario de la clínica, con las medidas de seguridad por ella misma establecidas) y siguiendo las estrictas instrucciones impartidas en tal sentido por la médica tratante.
Ahora bien, la accionada opone como eximente a su responsabilidad el hecho de la víctima, habida cuenta su enfermedad, la cual dijeron todos los profesionales tratantes que era irreversible. Este hecho ilícito de la víctima (suicidio) puede excluir en parte la responsabilidad de la clínica, pero no en el supuesto que nos ocupa, en que precisamente el objeto del tratamiento y por sobre todo de la internación era evitar que deambulara solo y reiterara su intento de suicidio; para ello, la clínica no cumplió con las medidas de seguridad autoimpuestas por el propio establecimiento. Al respecto ha dicho la jurisprudencia que “...Si el hospital, por el sistema abierto de su servicio de psiquiatría, no poseía los instrumentos idóneos para preservar integridad del paciente, debió tomar los recaudos necesarios para asegurar su protección, ya que, dados sus antecedentes, resultaba previsible que reiterara con éxito el intento de fuga, como en efecto ocurrió. Era un deber ineludible del hospital proveer la seguridad y control del paciente en el marco de su plan terapéutico” (conf. C. Nac. Civ., sala 2ª, 11/10/1994, citada por Lorenzetti, Ricardo L., “Responsabilidad civil de los médicos”, t. II, 1997, Ed. Rubinzal-Culzoni, p. 175).
De lo expuesto surge claro entonces la responsabilidad civil de la clínica por el incumplimiento contractual de su obligación tácita de seguridad, con relación al paciente, y conforme al art. 1113 CCiv., con relación al daño propio ocasionado a su cónyuge y descendiente, por lo que aquélla debe ser condenada a pagar los daños y perjuicios que analizaremos más adelante, con costas.
8.4) De la responsabilidad del Estado provincial.
Por último, se imputa al Estado provincial por la falta de ejercicio adecuado de su obligación de controlar la adecuada prestación del servicio público que brindaba la clínica demandada, que a la fecha del hecho no contaba con autorización para funcionar, así como por la autorización que para su internación en ese Instituto dio el Instituto de Seguros de Jujuy, obra social del Estado.
Al respecto diremos que si bien no se acreditó en autos que la clínica tuviera autorización para funcionar, tal circunstancia puede presumirse por el hecho de que la misma había contratado un seguro por eventuales daños. De todos modos, la supuesta falta de control por parte del Estado carece de relación de causalidad adecuada con el hecho que nos ocupa en tanto y en cuanto no ha surgido acreditada en autos deficiencia alguna en la estructura de la clínica, en sus instalaciones y/o su funcionamiento (teniendo en cuenta que la misma operaba conforme las normas de clínicas abiertas), ni que la institución funcionara con riesgo para la salud de las personas, cuestiones éstas por los que debe velar el Estado a los fines de garantizar la salud pública. El actor es quien debe acreditar el nexo causal, prueba que debe ser relevante para poder tener luego por presumida la adecuación eficiente y considerar a la persona o cosa como causante del daño[xxviii].
En cuanto a la imputación que se hace al Estado provincial por la supuesta responsabilidad de la obra social en el hecho que nos ocupa, corresponde decir que si bien tanto la doctrina como la jurisprudencia han admitido una responsabilidad concurrente entre la obra social y los médicos o las clínicas, en el supuesto de mala praxis, con fundamento en la figura jurídica de la estipulación a favor de tercero (art. 504 CCiv.), o porque aquélla ha asumido también una obligación tácita de seguridad, en general se ha excluido la responsabilidad de la obra social cuando el afiliado tiene la libre elección del profesional o el establecimiento asistencial, conforme el sistema de listas abiertas. En estos casos se ha dicho que la obra social no responde por la defectuosa prestación del establecimiento o de los médicos profesionales (conf. Galdos, Jorge M., "Responsabilidad de las obras sociales por mala praxis médica", LL 1996-E-845, con cita de Bueres, Alberto J.; Mosset Iturraspe, Jorge - Lorenzetti, Ricardo; Trigo Represas, Félix; Casiello, Juan J.; etc.).
El Instituto de Seguros de Jujuy responde a esta modalidad de obras sociales con libre elección por parte de los beneficiarios de los sanatorios o profesionales, con pago por prestación según los nomencladores normales vigentes, y así ha sucedido en el sub lite, por parte de la actora, quien ha elegido libremente la clínica en donde internar a su esposo. Si ello es así, es evidente entonces que no cabe hacerle extensiva a la obra social la responsabilidad que se le imputa por la presente sentencia a la clínica accionada.
Por ello, corresponde rechazar la demanda promovida en contra del Estado provincial, con costas a la actora que resulta vencida.
8.5) De los daños.
En autos se reclaman los gastos de sepelio, así como el daño material y moral que la muerte del mismo le trajo aparejados a la actora y su hija menor.
En cuanto a los gastos de sepelio, se ha acreditado el quantum de dicho daño, con el informe. Si ello es así, y siendo de público y notorio que según nuestras costumbres se presume que tales gastos son necesarios para dar al ser humano digna sepultura, los mismos deben ser resarcidos por la suma gastada, esto es, $ 1700.
Respecto al daño material, reiteradamente hemos sostenido que la vida de todo ser humano, si bien no puede ser valorada económicamente, pues no tiene precio, su pérdida ocasiona a sus deudos, familiares y personas que dependían materialmente del causante. En efecto, "la vida no es un valor indemnizable per se, pues no es un bien en el sentido del art. 2412 del Código Civil ni es susceptible de ser apreciada en dinero. Lo que se mide en signos económicos no es la vida misma que ha cesado, sino la cuantía del perjuicio que sufren quienes eran destinatarios de todo o parte de los bienes económicos que el extinto producía. No existe el valor vida, sino que la muerte puede significar para una persona viva un daño patrimonial" (conf. C. Apel. Civ. y Com. Mercedes, Sala 2ª, ED 84-628, citado por Zannoni, "El daño en la responsabilidad civil", 1982, Ed. Astrea, p. 173).
Si ello es así es evidente que no corresponde justipreciar daño material por la muerte del Sr. Menacho, habida cuenta de que su enfermedad era absolutamente incapacitante e irreversible. Así lo manifestaron los profesionales que declararon ante el tribunal y lo corrobora el informe de la Sociedad de Psiquiatría de Jujuy.
Con relación al daño moral diremos que nadie duda de las angustias espirituales, tristezas y padecimientos que la muerte del esposo y padre trae aparejada a sus deudos. Más aún en supuestos como el de autos, en que el causante era una persona enferma, que requería la protección y el cuidado de sus seres más cercanos. Por todo ello este rubro debe proceder conforme lo dispone el art. 1085 CCiv., lo cual no requiere prueba al efecto, pues la propia condición humana así lo delata.
Que por lo dicho, corresponde establecer entonces este rubro en la suma de $ 40.000.
9) Por todo lo dicho, y sumando los parciales establecidos precedentemente, voto para que se condene a la clínica accionada a pagar a favor de los actores la suma de $ 41.700 en concepto de total y única indemnización, en el término de diez días, con más los intereses que dichas sumas devengan desde el día del hecho y hasta el efectivo pago, a la tasa pasiva promedio que publica el Banco Central de la República Argentina, conforme doctrina sentada por el superior tribunal de justicia.
Dicha suma debe ser distribuida en partes iguales entre la actora y su hija, en tanto y en cuanto los mismos accionan por derecho propio, existiendo equivalencia en el daño soportado por las mismas.
10) Por último, cabe decir que conforme la póliza presentada por la demandada condenada en autos, corresponde establecer que los efectos de esta sentencia se hagan extensivos a la Compañía Argentina de Seguros Visión S.A., con los efectos del art. 118 ley 17.418 y art. 82 C.P.C.C., y dentro de los límites, cobertura y franquicias establecidas en dicha póliza.
Por todo ello, la sala 1ª de la Cámara Civil y Comercial; resuelve: 1) Hacer lugar a la demanda promovida por Adriana C. Olmos, por sí y en representación de su hija menor en contra del Instituto de Psicopatología S.R.L., y en consecuencia condenar a este último a pagar a favor de aquéllas en partes iguales, la suma de $ 41.700 en concepto de total y única indemnización, en el término de diez días, con más los intereses que dichas sumas devengan, desde el día del hecho y hasta el efectivo pago, a la tasa pasiva promedio, que publica el Banco Central de la República Argentina, conforme doctrina sentada por el superior tribunal de justicia, con costas al vencido (art. 102 CPCC.).
2) Rechazar la demanda promovida en contra de Laura Liguori y Estado provincial, con costas a la actora que resulta vencida (art. 102 CPCC.). ...
5) Hacer extensivos los efectos de esta sentencia a la Compañía Argentina de Seguros Visión S.A., con los efectos del art. 118 ley 17418 y art. 82 CPCC., y dentro de los límites, cobertura y franquicias establecidas en dicha póliza.- María R. Caballero de Aguiar.- Víctor Farfan.- Olga Villafañe de Griot.
I. Comentario.
Esta sentencia, de la sala 1ª de la Cámara Civil y Comercial de Jujuy, aborda el tema de la responsabilidad psiquiátrica en sus dos aspectos: los profesionales y los establecimientos asistenciales.
Los pacientes psiquiátricos constituyen, por su patología, una tipología especial que requiere de los profesionales y de los institutos de internación una particular actitud[xxix], ya que aquéllos -aun mínimamente- carecen del control de sus actos, lo cual los torna más vulnerables frente a daños para sí y para terceros.
La sentencia que comentamos refleja precisamente esta peculiar situación en la triple relación entre pacientes, profesionales e instituciones públicas o privadas, que tienen especial importancia en tres tópicos: la materia probatoria, la atribución de responsabilidad y la reparación de daños.
En alusión a esta última temática es interesante lo atinente al daño moral de los familiares -esposa e hija- respecto de la víctima que en su calidad de paciente grave constituye para aquéllas un valor en sí independientemente de la comprensión que ello implique para el paciente y su evaluación de la relación afecto-familiar.
Por último, queremos también analizar lo concerniente a la prueba de la historia clínica y su relación de causalidad con los demás instrumentos escriturales existentes en los establecimientos hospitalarios o sanatoriales.
a) El juzgamiento de la conducta del médico psiquiatra y su práctica profesional.
El profesional de la psiquiatría, por su condición de tal -especialista en patologías relacionadas de la lógica del razonamiento-, debe asumir que el paciente en alguna medida -esto integra un abanico de posibilidades muy abierto- carece de la gobernabilidad de sus actos[xxx], lo que lo constituye en una fuente potencial de riesgo[xxxi] para sí y para los terceros, por lo cual su actuación debe estar encuadrada y ser adecuada científicamente hacia esa particular condición determinante del paciente.
En este sentido también tiene que estar direccionada la prueba que el profesional debe colegir de sus hechos y actos profesionales (algunos que guardan contenido científico estrictamente y otros que se relacionen con cuestiones de seguridad que son derivados de los primeros) por aquello de que cada parte debe probar la aseveración de los hechos[xxxii] en que se funda su conducta (acción u omisión) en consideración a la reconstrucción del segmento causal[xxxiii].
En el caso de autos, precisamente esto ha hecho la profesional demandada, ha acreditado mediante diversos modos (escritural, libro de enfermería) y medios[xxxiv] (diversas pruebas, testigos, absolución, etc.) que su conducta fue adecuadamente científica en relación con la persona del paciente, su patología concreta y las circunstancias del lugar[xxxv] (establecimiento psiquiátrico), de tal manera que aquélla (conducta médica) conforma en la relación causal o segmento causal un elemento inconducente en la generación del daño[xxxvi].
Es decir que la conducta del profesional fue la adecuada científicamente, de tal manera que, como es inconducente para generar el daño y si el mismo existió, debe atribuirse a la alternativa científica como resultante de la ciencia médica[xxxvii] o a otro factor coadyuvante en el segmento causal (falta de seguridad en el establecimiento, la conducta de otro sujeto, etc.).
b) El establecimiento asistencial y la obligación tácita de indemnidad (art. 1198 del Código Civil) y obligación legal de seguridad (art. 5 de la ley 24.240).
Los establecimientos asistenciales son responsables por los actos de sus directores (art. 43 CCiv.), en forma refleja o indirecta de sus dependientes (art. 1113 CCiv.) y en forma directa por sus incumplimientos, en el caso del hospital público, de la obligación constitucional de salud[xxxviii], y en sanatorio privado, del incumplimiento del contrato (arts. 1137, 1197, 724, 740 y 742 CCiv.)[xxxix].
Asimismo, en ambos supuestos (público y privado) los establecimientos asistenciales se encuentran obligados por la seguridad de los pacientes[xl], desde el Código Civil por los términos de buena fe e implicitud de la relación jurídica, y actualmente en cuanto a los establecimientos privados el art. 5 Ley de Defensa de los Derechos del Consumidor (LA 1993-C-3012)[xli].
En el caso de autos, precisamente como habíamos establecido precedentemente, la conducta profesional había sido la adecuada científicamente, de allí que el daño como consecuencia había que relacionarlo con otros elementos del segmento causal, que había quedado conformado de la siguiente forma:
Condiciones de preexistencia incorporada por el Estado:
Antecedente – Consecuente.
Segmento causal: Establecimiento asistencial:
Profesional – Paciente = Daño.
Elemento contextual:
Incidencia: Exógena – Endógena.
En cuanto a la estructuración precedente consideramos: a las condiciones de preexistencia incorporadas por el Estado, la disminución de inversión en salud que deteriora los hospitales, etc.; en cuanto al segmento causal, la conducta profesional, hemos analizado que carece de incidencia causal, por lo que debemos investigar los otros dos elementos.
El establecimiento asistencial precisamente incumple su obligación de seguridad, pues el paciente sale del establecimiento, hecho éste que implica que las condiciones de organización estructural de vigilancia y contención no funcionaron adecuadamente y se ocasiona un daño a sí mismo, que es el suicidio (acto inimputable, pues resulta de un sujeto que posee la voluntariedad alterada), de tal forma que la atribución de causalidad entre los elementos que componen el antecedente resulta ser el establecimiento (quien tenía la custodia del paciente, después de que cesó el acto médico concreto).
En cuanto al paciente (como elemento del segmento causal y como causa del daño), muchas veces incide como hecho (salud deteriorada previa) o como culpa (no seguimiento del tratamiento indicado por decisión propia), pero en este caso su conducta predeterminada por su inimputabilidad transitoria o definitiva implicaba que debía ser contemplada como variable de riesgo por el establecimiento (seguridad para él y para terceros).
La atribución causal dentro de los elementos del segmento causal implica simultáneamente la responsabilidad objetiva por la seguridad e indemnidad del paciente que resultó dañado (como consecuencia previsible objetivizada).
c) Las pruebas de historia clínica y demás elementos escriturales del establecimiento, su tratamiento como conjunto.
En la prueba tanto del médico como de los paramédicos y de los establecimientos en la reconstrucción causal son de vital importancia los elementos documentales existentes, especialmente la historia clínica.
En el caso de autos precisamente hay una suerte de integración entre la historia clínica y el libro de enfermería, de tal forma que la actitud de la médica quedó plasmada en cuanto a su intervención, conocimiento del paciente, etc., y su conducta deberá ser adecuada conforme a esos antecedentes, lo que efectivamente así interpretaron los magistrados intervinientes.
Asimismo, igual consideración debe hacerse -se hizo- respecto a aquellas anotaciones las que determinaron la incumbencia del establecimiento en la obligación de seguridad como un elemento agravado dado las condiciones del paciente (con precedentes de fuga e intento de suicidio).
Como lo hemos señalado en otras oportunidades, la historia clínica y los otros documentos llevados en los establecimientos asistenciales público o privados, como libro de enfermería, de guardia, de quirófano, registro de instrumentadoras, etc., hacen posible la reconstrucción del segmento causal de forma cotejada y objetivizada.
Además de esa autonomía probatoria precedentemente señalada tienen importancia por dos aspectos más: el primero, le permite al perito cotejar una serie de líneas de trabajo de forma más integrada y completa, y el segundo aspecto trascendente es la verosimilitud de los hechos expresados por las partes en la demanda y contestación, tal como el caso de autos en cuanto a la localización del consultorio de la profesional y el camino recorrido por el paciente y la organización dispuesta por el centro asistencial.
Lo importante es entonces la existencia de estas pruebas documentales y la registración de la secuencia de actos científicos, medicales, de paramédicos e incluso de situaciones organizacionales, etc., es decir, hoy la historia clínica y los libros se han transformado en elementos sustanciales para la reconstrucción del segmento causal y ello es determinante en la atribución de responsabilidad por la objetivación que ésta ha alcanzado.
d) El daño moral de la esposa e hija de la víctima.
El daño moral es consecuencia de la afectación de los sentimientos, aspecto que el ser humano aprecia por sí y en relación con las distintas vinculaciones que van conformando su vida desde su nacimiento hasta su fallecimiento, así los familiares, las amistades, los compañeros de trabajo, etc.; desgraciadamente no todas éstas son protegidas por el derecho, que coloca límites (discrecionales como lo hace cualquier legislador en cualquier parte del mundo) a la calidad de legitimado activo, es decir, se puede ser dañado, pero no damnificado (pues éste tiene la acción de reparación).
En el caso de autos, la calidad de paciente psiquiátrico no impide, y tal vez se acrecienta más por la vulnerabilidad que presenta, que su esposa e hija valoren su existencia y esa relación de afecto que los unió y une como interrelación dinámica, y la posición de los magistrados se hace eco de ello y acuerda el daño moral.
II. Conclusión.
Se trata de un pronunciamiento importante por las cuestiones que resuelve y cómo las resuelve, máxime teniendo en cuenta la escasez de estos casos de daños relacionados con los profesionales de la psiquiatría y establecimientos asistenciales especiales.
En este último sentido entonces contendrá un antecedente muy importante en lo que hace a materia probatoria y diferenciaciones de responsabilidades entre los profesionales y los establecimientos, así como lo atinente al daño moral de los familiares de los pacientes.
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[i] Belluscio, Augusto C. (director), “Código Civil comentado, anotado y concordado”, Ed. Astrea, Buenos Aires, 1994, Tomo 2, pág. 609.
[ii] Orgaz, Alfredo, “La Ilicitud”, Ed. Lerner, Córdoba, 1973, pág. 18.
[iii] Alterini, Atilio A., “El incumplimiento considerado en sí propio (enfoque objetivo del ilícito civil)”, Buenos Aires, 1963, pág. 44.
[iv] Orgaz, ob. cit., pág. 24; Boffi Boggero, Luis M.; “Tratado de las obligaciones” y Zavala de Rodríguez, Matilde, “Reflexiones sobre la ilicitud”, citados en el Código Civil y leyes complementarias comentado, anotado y concordado, dirigido por Augusto C. Belluscio, Ed., Astrea, Buenos Aires, 1994, Tomo 5, pág. 3 (comentario al art. 1066).
[v] Ghersi, Carlos Alberto, “Teoría general de la reparación de daños”, Ed. Astrea, Buenos Aires, 1997, pág. 3.
[vi] Alterini, Cazeaux, Trigo Represas, Llambías, Bustamante Alsina y Colombo, entre otros.
[vii] CNCiv., Sala E, 26/5/1972 (citado en el Código Civil comentado de Belluscio), tomo 2, pág. 637.
[viii] Ghersi, ob. cit., pág. 3.
[ix] Belluscio, Código Civil cit., Tomo 2, pág. 659 y nota 299.
[x] Como se ha entendido en algunos precedentes jurisprudenciales.
[xi] Ob. cit., pág. 373.
[xii] Fernández Costales, Javier, “Responsabilidad civil médica y hospitalaria”, Ed. La ley, Madrid, 1987, pág. 104.
[xiii] Kraut, “Responsabilidad profesional de los psiquiatras”, Ed. La Rocca, Buenos Aires, pág. 47.
[xiv] Parellada, Carlos, “Daños en la actividad judicial e informática desde la responsabilidad profesional”, Ed. Astrea, Buenos Aires, 1990, pág. 228.
[xv] Schlemenson, A., “La perspectiva ...”, Ed. Paidós, Bs. As., 1990.
[xvi] Cárdenas-Álvarez-Grimson, “El juicio de insania y la internación psiquiátrica”, Ed. Astrea, Buenos Aires, 1985.
[xvii] Kraut, Alfredo J., “Responsabilidad profesional de los psiquiatras”, págs. 184 a 212.
[xviii] “La responsabilidad civil del médico”, Madrid, 1988.
[xix] Bueres, Alberto, “Responsabilidad contractual objetiva”, J.A. 1989-II-964.
[xx] Carrasco Gómez, Juan, “Responsabilidad médica y psiquiátrica”, Madrid, 1990.
[xxi] “Tratado teórico y práctico de la responsabilidad civil delictual y contractual”, 5ºed., Ejea, Buenos Aires, 1977.
[xxii] Dres. Bueres, Bustamante Alsina y Vázquez Ferreira, entre otros.
[xxiii] Mosset Iturraspe, “Responsabilidad civil del médico”, 1979, Ed. Astrea, p. 134.
[xxiv] Mosset Iturraspe, ob. Cit., pág. 136 y ss.
[xxv] Riú, Jorge A., “Responsabilidad profesional de los médicos”, 1981, Ed. L.E.A., págs. 86/87.
[xxvi] Bustamante Alsina, “Responsabilidad civil y otros estudios”, 1984, Ed. Abeledo-Perrot, pág. 452.
[xxvii] Bueres, Alberto, “Responsabilidad civil de las clínicas y establecimientos médicos”, 1981, Ed. Ábaco, pág. 30.
[xxviii] Bustamente Alsina, “Teoría general de la responsabilidad civil”, 1980, Ed. Abeledo-Perrot, pág. 224.
[xxix] Ghersi, Carlos A, “Jurisprudencia médica seleccionada”, 2000, Ed. Forense, ps. 209 y 223.
[xxx] Sin duda, aun cuando sea mínima, hay una afectación de la lógica de razonar.
[xxxi] Douglas, Mary, “La aceptabilidad del riesgo según las ciencias sociales”, 1996, Ed. Paidós, Barcelona.
[xxxii] Arts. 330 y 356 C.P.C.C.
[xxxiii] Ghersi, Carlos A. y Ghersi, Sebastián R., “Metodología de la investigación en ciencias jurídicas”, pág. 81 (“La relación de causalidad; ciencia del comportamiento o construcción ideológica”), 2001, Ed. Gowa.
[xxxiv] Cuando aludimos a “modos” nos referimos al Código Civil, que establece la prueba de hechos y actos jurídicos desde el derecho de fondo.
[xxxv] Cuando aludimos a “medios” nos referimos a los Códigos Procesales, que legislan lo atinente a la prueba desde el derecho de forma.
[xxxvi] Ghersi, Carlos A. y Ghersi, Sebastián R., “Metodología de la investigación en ciencias jurídicas”, pág. 107 (“Aplicación de las teorías del caos y la necesidad de la relación de causalidad adecuada [El investigador debe reemplazar al divulgador])”, 2001, Ed. Gowa. Restrepo - Weingarten - Lovece - Ghersi, “Contrato médico y consentimiento informado”, 2001, Ed. Universidad, pág. 29.
[xxxvii] El daño es consecuencia directa o indirecta de la terapia científica aplicada a la patología paciente y entonces es un daño no reparable.
[xxxviii] Lovece, Graciela y Ghersi, Carlos A., “Derecho constitucional a la salud. Hospital público”, J.A., 20/5/1998.
[xxxix] Conf. Weingarten - Ipólito - Ghersi, "Contrato de medicina privada", 2001, Ed. Astrea.
[xl] Conf. "Manual de organização e procedimentos hospitalares", 1987, Ed. Proamsa, San Pablo, Brasil.
[xli] Art. 5 ley 24.240: “Las cosas y servicios deben ser suministrados o prestados en forma tal que, utilizados en condiciones previsibles o normales de uso, no presenten peligro alguno para la salud o integridad física de los consumidores o usuarios”.